טופס רישום - מעין חי

טופס רישום

שם משפחה:

שם פרטי:

כתובת:

עיר:

מיקוד:

מספר פלאפון של התלמיד:

מספר טלפון בבית:

ת"ז:

תאריך לידה לועזי:

תאריך לידה עברי:

האם בנכם עבר אבחון בעבר?

כן לא

בית ספר/תלמוד תורה נוכחי:

טלפון:

שם המחנך:

פלאפון

בתי ספר/תלמודי תורה קודמים:(שם במוסד+כיתות)

שם האב:

ת"ז

סטטוס

השכלה:

השכלה-פירוט:

עיסוק:

דוא"ל

פלאפון:

שם האם:

ת"ז

סטטוס

השכלה:

השכלה-פירוט:

עיסוק:

דוא"ל

פלאפון:

בית הכנסת בו אתם נוהגים להתפלל:

רב המשפחה:

פלאפון

אחים ואחיות, שם, גיל, מקום לימודים/עיסוק